Déclaration de présence de substances suspectes ou d’activités illégales

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire Direction Générale de la Sûreté Nationale / Gendarmerie Nationale ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune ..................................................... : Centre de sécurité compétent

Déclaration de présence de substances suspectes ou d’activités illégales

___N° de la déclaration : .......... / S.I / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 Heure : .......... matin / soir

**: Informations sur le déclarant .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

**: Nature de la déclaration .2** Présence de substances suspectes (chimiques, inflammables, interdites...) ☐ Activité illégale (contrebande, stockage non autorisé, rassemblement suspect...) ☐ Mouvement inhabituel dans un lieu abandonné ou privé ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Détails de l’observation .3** .......... Date et heure : ___ / ___ / 20___ à - ..................................................... : Lieu - : Description précise de ce qui a été observé - ...................................................................................... ...................................................................................... ......................................................................................

**? Faits documentés .4** Oui, photos ou vidéos ☐ Oui, témoins ☐ Non, observation personnelle uniquement ☐

**? Déclaration antérieure .5** Oui ☐ Non ☐ ..................................................... : Autorité contactée - ..................................................... : N° de la déclaration précédente (si disponible) -

**: Pièces ou éléments joints .6** Photos ou enregistrements ☐ Témoignages ☐ Cartes ou localisation ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .7** Je soussigné(e) déclare la présence de substances ou d’activités suspectes comme indiqué ci-dessus, et demande aux autorités compétentes de prendre les mesures nécessaires. Je certifie l’exactitude des .informations fournies

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du déclarant Signature Cachet du centre de sécurité