Déclaration d’un incident, d’une altercation ou d’une menace

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire Direction Générale de la Sûreté Nationale / Gendarmerie Nationale ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune ..................................................... : Centre de sécurité compétent

Déclaration d’un incident, d’une altercation ou d’une menace

___N° de la déclaration : .......... / D.I / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 Heure : .......... matin / soir

**: Informations sur le déclarant .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

**: Nature de l’incident .2** Accident de la route ☐ Altercation physique ☐ Altercation verbale ☐ Menace directe ☐ Menace par téléphone ou internet ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Date et lieu de l’incident .3** ___Date : ___ / ___ / 20 - Heure : .......... matin / soir - ..................................................... : Lieu - Blessures constatées ? ☐ Oui ☐ Non - Dégâts matériels ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Description de l’incident .4** ...................................................................................... ...................................................................................... ......................................................................................

**: Informations sur les autres parties (si disponibles) .5** ..................................................... : Nom et prénom - Lien ou statut : ☐ Voisin ☐ Conducteur ☐ Inconnu ☐ Autres - ..................................................... : N° du véhicule (si applicable) -

..................................................... : Observations complémentaires -

**: Mesures demandées .6** Ouverture d’enquête ☐ Protection personnelle ☐ Constat sur place ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .7** Je soussigné(e) déclare l’incident mentionné ci-dessus en toute honnêteté, et assume la responsabilité légale en cas de fausse déclaration. Je demande aux autorités compétentes de prendre .les mesures nécessaires

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du déclarant Signature Cachet du centre de sécurité