محضر فقدان رخصة الصيد البحري

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصيد البحري واملنتجات الصيدية‬ ‫مديرية الصيد البحري واملوارد الصيدية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة تنظيم النشاطات البحرية‬

‫محرض فقدان رخصة الصيد البحري‬

‫نحن‪ ،‬األعوان التابعون ملصلحة تنظيم النشاطات البحرية لوالية‪ ،___________ :‬وبناًء على الترصيح املقدم من‬ ‫طرف املعين باألمر‪ ،‬تم تحرير هذا املحرض الرسمي إلثبات فقدان رخصة الصيد البحري‪.‬‬

‫**معلومات صاحب الرخصة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫**معلومات الرخصة املفقودة‪**:‬‬ ‫‪ -‬رقم الرخصة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلصدار‪____ / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬نوع النشاط املرخص له‪ ☐ :‬صيد تقليدي ☐ صيد صناعي ☐ صيد قاري ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬ميناء النشاط‪..................................................... :‬‬

‫**ترصيح الفقدان‪**:‬‬ ‫ّرص ح املعين باألمر أنه فقد رخصة الصيد البحري الخاصة به بتاريخ‪ ،___20 / ___ / ___ :‬وذلك بـ‪ ☐ :‬البحر ☐‬ ‫امليناء ☐ املزنل ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫☐ تم تقديم بالغ لدى مصالح األمن ☐ لم يتم تقديم بالغ‬

‫**اإلجراءات املقرتحة‪**:‬‬ ‫☐ تسجيل املحرض في سجل التصاريح‬ ‫☐ توجيه طلب استخراج نسخة جديدة‬ ‫☐ إشعار الجهات املختصة إن اقتىض األمر‬

‫**مالحظات إضافية‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء املعين باألمر‪:‬‬ ‫إمضاء العون املكلف‪:‬‬ ‫ختم املديرية وتوقيع املسؤول‬