استمارة تسجيل في القوائم الانتخابية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫السلطة الوطنية املستقلة لالنتخابات‬ ‫والية‪..................................................... :‬‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم االستمارة‪............ :‬‬

‫📄 استمارة تسجيل في القوائم االنتخابية‬ ‫🔹 معلومات املعين‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل‬ ‫‪ -‬املستوى الدرايس‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املهنة‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 نوع التسجيل‪:‬‬ ‫☐ تسجيل أول مرة‬ ‫☐ تحويل التسجيل من بلدية أخرى‬ ‫☐ إعادة تسجيل بعد شطب‬ ‫🔹 معلومات التسجيل السابق (إن ُو جد)‪:‬‬ ‫‪ -‬البلدية السابقة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة الناخب (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة إقامة حديثة‬ ‫☐ بطاقة الناخب السابقة (في حالة التحويل أو إعادة التسجيل)‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأوافق على إدراج اسمي ضمن القوائم االنتخابية‬ ‫لبلدية ‪ ،.....................................................‬وأعلم أن أي ترصيح كاذب ُيعرضين للمساءلة‬ ‫القانونية‪.‬‬ ‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬