طلب اعتماد وسطاء في عمليات الصرف

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية – بنك الجزائر‬ ‫مديرية مراقبة الرصف‬

‫طلب اعتماد وسطاء في عمليات الرصف‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬و‪.‬ص ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب (املؤسسة أو املكتب)‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬مؤسسة فردية ☐ رشكة ذات مسؤولية محدودة ☐ رشكة مساهمة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف اإلحصائي (‪..................................................... :)NIS‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل للمقر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬النشاط الرئييس‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬موضوع الطلب‪**:‬‬ ‫نطلب من مصالح بنك الجزائر اعتماد وسيط (أو أكرث) للقيام بعمليات الرصف التالية‪:‬‬ ‫☐ رشاء وبيع العملة الصعبة‬ ‫☐ تحويالت مالية دولية‬ ‫☐ استقبال حواالت من الخارج‬ ‫☐ تسوية تجارية بالعملة األجنبية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬معلومات الوسيط املقرتح‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املؤهالت املهنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الخربة في املجال‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للوسيط‬ ‫☐ شهادة السوابق العدلية‬ ‫☐ السرية الذاتية املهنية للوسيط‬ ‫☐ شهادة تأهيل أو تكوين في املجال املالي أو البنكي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫نّرص ح بموجب هذا أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬ونطلب اعتماد الوسيط املذكور وفًق ا للترشيعات الجزائرية‬ ‫املتعلقة بالرصف‪ ،‬ونوافق على تقديم أي وثائق إضافية تطلبها مصالح بنك الجزائر أو وزارة املالية‪ ،‬كما نلزتم‬ ‫باحرتام القوانني املنظمة لعمليات الرصف‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬مدير عام ☐ مفوض ☐ أخرى‬ ‫إمضاء وختم املؤسسة‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم بنك الجزائر‬