استمارة شراء العملة الصعبة

وثيقة «استمارة شراء العملة الصعبة». ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم البنك ‪ /‬مكتب الرصف‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬ ‫استمارة رشاء العملة الصعبة‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ع‪.‬ص ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب البنكي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .2‬الغرض من رشاء العملة الصعبة‪**:‬‬ ‫☐ سفر سياحي‬ ‫☐ سفر عالجي‬ ‫☐ سفر مهين أو رسمي‬ ‫☐ دراسة بالخارج‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .3‬تفاصيل العملية‪**:‬‬ ‫‪ -‬العملة املطلوبة‪ ☐ EUR ☐ USD ☐ GBP ☐ :‬أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬املبلغ املطلوب‪ .......... :‬دج ‪ /‬ما يعادل ‪ ..........‬بالعملة األجنبية‬ ‫‪ -‬تاريخ السفر أو بداية الدراسة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مدة اإلقامة بالخارج‪ .......... :‬أيام ‪ /‬أشهر‬ ‫‪ -‬الدولة املقصودة‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ تذكرة سفر أو حجز مؤكد‬ ‫☐ تأشرية دخول أو ترصيح إقامة‬ ‫☐ شهادة تسجيل أو قبول جامعي (للدراسة)‬ ‫☐ شهادة طبية أو دعوة عالجية (للسفر العالجي)‬ ‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأوافق على رشوط البنك وبنك الجزائر املتعلقة برشاء العملة الصعبة‪ ،‬وأتعهد‬ ‫باستخدام املبلغ في الغرض املحدد‪ ،‬وأتحمل املسؤولية القانونية عن أي ترصيح خاطئ أو استعمال غري مرشوع‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم البنك أو مكتب الرصف‬

• 1استمارة شراء العملة الصعبة