استمارة تصريح بتغيير المسؤول عن الأمن في مؤسسة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مديرية التنظيم والشؤون العامة‬

‫استمارة ترصيح بتغيري املسؤول عن األمن في مؤسسة‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ت‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املؤسسة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم التجاري أو الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري أو التعريف الجبائي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عنوان املقر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الرتخيص األمين (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع النشاط‪ ☐ :‬مؤسسة عمومية ☐ مؤسسة خاصة ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املدير العام أو املسؤول اإلداري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف اإلداري‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات املسؤول السابق عن األمن‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية املهام‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ نهاية املهام‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬سبب التغيري‪ ☐ :‬إنهاء مهام ☐ تحويل ☐ استقالة ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .3‬معلومات املسؤول الجديد عن األمن‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املستوى التعليمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية املهام‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية للمسؤول الجديد‬ ‫☐ نسخة من قرار التعيني أو عقد العمل‬ ‫☐ شهادة السوابق العدلية‬ ‫☐ شهادة طبية تثبت اللياقة‬ ‫☐ نسخة من بطاقة املسؤول السابق (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫نّرص ح نحن املعنيني أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬ونطلب اعتماد تغيري املسؤول األمين لدى مصالح وزارة‬ ‫الداخلية‪ ،‬مع االلزتام باحرتام القوانني والتنظيمات املعمول بها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم ممثل املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬مدير عام ☐ مسؤول إداري ☐ أخرى‬

‫ختم املديرية املختصة‬ ‫اإلمضاء‬