تصريح مؤقت بإدخال أو إخراج معدات حساسة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫وزارة املالية – املديرية العامة للجمارك‬ ‫الهيئة األمنية املختصة‪..................................................... :‬‬ ‫املركز الحدودي‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح مؤقت بإدخال أو إخراج معدات حساسة‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬م‪.‬ح ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ الترصيح‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫نوع الترصيح‪ ☐ :‬إدخال مؤقت ☐ إخراج مؤقت‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ مؤسسة إعالمية ☐ هيئة تقنية ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة الهوية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات التنقل‪**:‬‬ ‫‪ -‬وسيلة النقل‪ ☐ :‬جوية ☐ بحرية ☐ برية‬ ‫‪ -‬نقطة العبور‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ وساعة الدخول ‪ /‬الخروج‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬الوجهة ‪ /‬بلد القدوم أو املقصد‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل املعدات الحساسة‪**:‬‬ ‫| الرقم | نوع املعدة | العالمة ‪ /‬الطراز | الرقم التسلسلي | الكمية | الغرض من االستعمال |‬ ‫|‪|---------------------|--------|------------------|------------------|-------------|-------‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‪1‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‪2‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|… |‬

‫**‪ .4‬مدة الترصيح املؤقت‪**:‬‬ ‫‪ -‬من‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬إلى‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .5‬الغرض من إدخال ‪ /‬إخراج املعدات‪**:‬‬ ‫☐ تغطية إعالمية‬ ‫☐ مهمة تقنية أو بحثية‬ ‫☐ مشاركة في معرض أو تظاهرة‬ ‫☐ استعمال مؤقت في مرشوع‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة الهوية أو السجل التجاري‬ ‫☐ ترخيص من الجهة الوصية (وزارة االتصال‪ ،‬وزارة الدفاع‪ ،‬إلخ)‬ ‫☐ جدول تفصيلي باملعدات‬ ‫☐ دعوة رسمية أو أمر مهمة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وألزتم باستعمال املعدات في اإلطار املرصح به‪ ،‬وإعادتها أو الترصيح‬ ‫بها عند انتهاء املهمة‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال اإلخالل برشوط هذا الترصيح‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪________________ :‬‬ ‫ختم الهيئة املستقبلة‪________________ :‬‬