طلب تصريح مؤقت لفتح كشك أو نشاط موسمي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫الدائرة‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬

‫طلب ترصيح مؤقت لفتح كشك أو نشاط موسمي‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ن‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع النشاط املوسمي املطلوب‪**:‬‬ ‫☐ كشك مأكوالت خفيفة‬ ‫☐ بيع ألعاب أو كتب‬ ‫☐ نشاط ترفيهي أو ثقافي‬ ‫☐ بيع مستلزمات مدرسية أو رمضانية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل النشاط‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية النشاط‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ نهاية النشاط‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬التوقيت اليومي‪ :‬من الساعة ‪ ..........‬إلى الساعة ‪..........‬‬ ‫‪ -‬املوقع املقرتح‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬مساحة الكشك أو املساحة املستغلة‪ .......... :‬مرت مربع‬ ‫‪ -‬عدد األشخاص العاملني‪.......... :‬‬

‫**‪ .4‬التدابري التنظيمية‪**:‬‬ ‫☐ احرتام رشوط النظافة والسالمة‬ ‫☐ عدم إعاقة حركة املرور أو الراجلني‬ ‫☐ عدم إزعاج الراحة العمومية‬ ‫☐ إزالة الكشك فور انتهاء املدة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ مخطط تقرييب للموقع‬ ‫☐ صور للكشك أو التجهزيات (إن ُو جدت)‬

‫☐ ترخيص من صاحب األرض (إن كانت خاصة)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد أنا املوقع أدناه‪ ،‬بصفيت صاحب الطلب‪ ،‬بأن يتم استغالل الكشك أو النشاط املوسمي وفًق ا للقوانني املعمول‬ ‫بها‪ ،‬وبشكل مؤقت‪ ،‬مع احرتام رشوط التنظيم والنظافة والسالمة‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية والتنظيمية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪________________ :‬‬ ‫ختم مقدم الطلب (إن ُو جد)‬