طلب تصريح عبور مؤقت لبعثة دبلوماسية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫الجهة األمنية املختصة‪ ☐ :‬األمن الوطين ☐ الدرك الوطين ☐ الجمارك‬

‫طلب ترصيح عبور مؤقت لبعثة دبلوماسية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬د‪.‬ع ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الجهة الطالبة‪ ☐ :‬سفارة ☐ قنصلية ☐ بعثة أممية ☐ منظمة دولية‬

‫**‪ .1‬معلومات الجهة الطالبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم البعثة ‪ /‬السفارة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الدولة املمَّث لة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املسؤول املكلف بالطلب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬صفته‪ ☐ :‬سفري ☐ قنصل ☐ ممثل دائم ☐ مسؤول إداري‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬تفاصيل العبور املؤقت‪**:‬‬ ‫‪ -‬عدد أعضاء البعثة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬أسماء األعضاء (قائمة مرفقة)‪ ☐ :‬نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬نوع وسيلة النقل‪ ☐ :‬سيارة دبلوماسية ☐ حافلة ☐ موكب ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬أرقام لوحات املركبات‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نقطة االنطالق‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نقطة الوصول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ وساعة العبور‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬مدة الترصيح املطلوبة‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬

‫**‪ .3‬الغرض من العبور‪**:‬‬ ‫☐ مهمة دبلوماسية رسمية‬ ‫☐ زيارة ميدانية‬ ‫☐ مرافقة وفد أجنيب‬ ‫☐ نشاط إنساني أو أممي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ مذكرة شفوية من البعثة‬ ‫☐ قائمة بأسماء وأرقام جوازات األعضاء‬ ‫☐ بيانات املركبات‬ ‫☐ برنامج املهمة أو جدول التنقل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫نحن الجهة الطالبة‪ ،‬نلزتم باستخدام الترصيح في اإلطار الدبلومايس املرصح به‪ ،‬واحرتام القوانني الجزائرية‪،‬‬ ‫والتنسيق مع السلطات املحلية عند الحاجة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املسؤول املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬

‫ختم البعثة أو السفارة‬ ‫اإلمضاء‬