طلب تصريح فتح محل عمومي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫الدائرة‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬

‫طلب ترصيح فتح محل عمومي‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬م‪.‬ع ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع املحل املراد فتحه‪**:‬‬ ‫☐ قهوة‬ ‫☐ مطعم‬ ‫☐ قاعة حفالت‬ ‫☐ محل وجبات رسيعة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬معلومات املحل‪**:‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل للمحل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬طبيعة امللكية‪ ☐ :‬ملكية خاصة ☐ إيجار ☐ تنازل إداري‬ ‫‪ -‬مساحة املحل‪ .......... :‬مرت مربع‬ ‫‪ -‬عدد الطاوالت ‪ /‬الكرايس (إن ُو جد)‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬الطاقة االستيعابية‪ .......... :‬شخص‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية النشاط املقرتحة‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .4‬التدابري التنظيمية‪**:‬‬ ‫☐ احرتام رشوط النظافة والصحة‬ ‫☐ احرتام رشوط األمن والسالمة‬ ‫☐ احرتام الراحة العمومية وعدم اإلزعاج‬ ‫☐ الحصول على شهادة املطابقة من مصالح الحماية املدنية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ عقد امللكية أو اإليجار‬ ‫☐ شهادة املطابقة التقنية‬

‫☐ شهادة النظافة‬ ‫☐ سجل تجاري أو طلب تسجيل النشاط‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد أنا املوقع أدناه‪ ،‬بصفيت صاحب الطلب‪ ،‬بأن يتم فتح واستغالل املحل العمومي وفًق ا للقوانني املعمول بها‪ ،‬مع‬ ‫احرتام رشوط السالمة والنظافة والنظام العام‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية والتنظيمية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪________________ :‬‬ ‫ختم مقدم الطلب (إن ُو جد)‬