طلب إجراء تحقيق في الهوية أو محل السكن

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين‬ ‫الجهة الطالبة‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬

‫طلب إجراء تحقيق في الهوية أو محل السكن‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬هـ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات الجهة الطالبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬اإلدارة أو املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة القانونية‪ ☐ :‬إدارية ☐ قضائية ☐ أمنية ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬اسم املسؤول املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف اإلداري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬موضوع التحقيق‪**:‬‬ ‫☐ التحقق من الهوية‬ ‫☐ التحقق من محل السكن‬ ‫☐ التحقق من اإلقامة الفعلية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬معلومات الشخص املعين بالتحقيق‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية أو جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان املّرص ح به‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬مواطن ☐ أجنيب ☐ طالب إقامة ☐ أخرى‬

‫**‪ .4‬أسباب طلب التحقيق‪**:‬‬ ‫☐ ملف إداري أو سكين‬ ‫☐ ملف قضائي أو نزاع‬ ‫☐ ملف إقامة أو بطاقة تعريف‬ ‫☐ شكوى أو بالغ‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة هوية املعين‬ ‫☐ نسخة من الوثائق اإلدارية أو القضائية املرتبطة‬ ‫☐ نسخة من الترصيح أو الطلب األصلي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫نطلب من مصالح األمن املختصة إجراء تحقيق ميداني للتأكد من صحة املعلومات املذكورة أعاله‪ ،‬ونلزتم باستخدام‬ ‫نتائج التحقيق في اإلطار القانوني واإلداري املحدد فقط‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املسؤول أو مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫الوظيفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم الجهة الطالبة‬