تصريح فقدان وثائق سفر داخل المطار

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين – رشطة الحدود‬ ‫مطار‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح فقدان وثائق سفر داخل املطار‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ف‪.‬و ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ الترصيح‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الساعة‪ .......... :‬صباًح ا ‪ /‬مساًء‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الترصيح‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة اإلقامة ‪ /‬التأشرية (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬تفاصيل الوثيقة املفقودة‪**:‬‬ ‫☐ جواز سفر‬ ‫☐ بطاقة إقامة‬ ‫☐ تأشرية‬ ‫☐ تذكرة سفر‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الوثيقة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجهة املصدرة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ االنتهاء (إن ُو جد)‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .3‬ظروف الفقدان‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ وساعة الفقدان‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬مكان الفقدان داخل املطار‪ ☐ :‬قاعة التسجيل ☐ قاعة االنتظار ☐ نقطة التفتيش ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬هل تم تبليغ رشكة الطريان؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تم تبليغ مصالح األمن؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .4‬مالحظات إضافية‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنين فقدت الوثيقة املذكورة أعاله داخل مطار ‪ ،.....................................................‬وأطلب‬ ‫من الجهات املختصة تسجيل الترصيح واتخاذ اإلجراءات الالزمة‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية عن صحة‬

‫املعلومات املقدمة‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الترصيح‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪________________ :‬‬ ‫ختم رشطة الحدود‪________________ :‬‬