تصريح بوقوع حادث أو شجار أو تهديد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫املركز األمين املختص‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح بوقوع حادث أو شجار أو تهديد‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ت‪.‬و ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الساعة‪ .......... :‬صباًح ا ‪ /‬مساًء‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الترصيح‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الواقعة‪**:‬‬ ‫☐ حادث مرور‬ ‫☐ شجار جسدي‬ ‫☐ شجار لفظي‬ ‫☐ تهديد مبارش‬ ‫☐ تهديد عرب الهاتف أو اإلنرتنت‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تاريخ ومكان الواقعة‪**:‬‬ ‫‪ -‬التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الساعة‪ .......... :‬صباًح ا ‪ /‬مساًء‬ ‫‪ -‬املكان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل تم تسجيل إصابات؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تم تسجيل خسائر مادية؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .4‬وصف الواقعة‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .5‬معلومات األطراف األخرى (إن ُو جدت)‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العالقة أو الصفة‪ ☐ :‬جار ☐ سائق ☐ مجهول ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رقم املركبة (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫‪ -‬مالحظات إضافية‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬اإلجراءات املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ فتح تحقيق‬ ‫☐ حماية شخصية‬ ‫☐ معاينة ميدانية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أبلغ عن الواقعة املذكورة أعاله بكل صدق‪ ،‬وأتحمل املسؤولية القانونية في حالة‬ ‫الترصيح الكاذب‪ ،‬وأطلب من الجهات املختصة اتخاذ اإلجراءات الالزمة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الترصيح‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم املركز األمين‬