تقرير تحقيق في حادث صناعي انفجار

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة ‪.....................................................‬‬ ‫املؤسسة‪..................................................... :‬‬

‫تقرير تحقيق في حادث صناعي ‪ /‬انفجار‬

‫رقم التقرير‪ / .......... :‬ح‪.‬ص ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ الحادث‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫مكان الحادث‪..................................................... :‬‬

‫‪ .1‬معلومات عامة‪:‬‬ ‫‪ -‬املنشأة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬النشاط‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد العمال باملوقع‪.......... :‬‬

‫‪ .2‬وصف الحادث‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع الحادث‪ ☐ :‬انفجار ☐ حريق ☐ ترسب غازي ☐ آخر‬ ‫‪ -‬وقت وقوع الحادث‪ :‬الساعة ‪ ..........‬بتاريخ ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫‪ -‬الظروف املحيطة‪..................................................... :‬‬

‫‪ .3‬الخسائر‪:‬‬ ‫‪ -‬برشية‪ :‬عدد اإلصابات ‪ / ..........‬عدد الوفيات ‪..........‬‬ ‫‪ -‬مادية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬بيئية‪..................................................... :‬‬

‫‪ .4‬التحقيق‪:‬‬ ‫‪ -‬الشهود‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املعطيات التقنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اإلجراءات املتخذة فوًر ا‪..................................................... :‬‬

‫‪ .5‬األسباب‪:‬‬ ‫‪ -‬السبب املبارش‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬األسباب الجذرية (إدارية‪/‬تقنية‪/‬برشية)‪..................................................... :‬‬

‫‪ .6‬اإلجراءات التصحيحية‪:‬‬ ‫‪...................................................................................... -‬‬ ‫‪...................................................................................... -‬‬

‫‪ .7‬التوصيات الوقائية‪:‬‬ ‫‪ -‬تعزيز أنظمة اإلنذار املبكر‪.‬‬ ‫‪ -‬تحسني برامج الصيانة الدورية‪.‬‬ ‫‪ -‬تكثيف تدريبات الطوارئ‪.‬‬ ‫‪ -‬مراجعة إجراءات السالمة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫رئيس لجنة التحقيق‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬ ‫أعضاء اللجنة‪..................................................... :‬‬ ‫ممثل املؤسسة‪..................................................... :‬‬