شكوى ضد عنف أسري أو تهديدات متكررة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫املركز األمين املختص‪..................................................... :‬‬

‫شكوى ضد عنف أرسي أو تهديدات متكررة‬

‫رقم املحرض‪ / .......... :‬ع‪.‬أ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الساعة‪ .......... :‬صباًح ا ‪ /‬مساًء‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الشكوى‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصلة بالضحية (إن لم يكن هو نفسه)‪ ☐ :‬أنا الضحية ☐ زوج‪/‬زوجة ☐ ابن‪/‬ابنة ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الشكوى‪**:‬‬ ‫☐ عنف جسدي داخل األرسة‬ ‫☐ عنف لفظي أو نفيس‬ ‫☐ تهديدات متكررة‬ ‫☐ منع من الخروج أو التواصل‬ ‫☐ تحكم مفرط أو إكراه‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل الوقائع‪**:‬‬ ‫‪ -‬التاريخ والساعة‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬املكان املعتاد للوقائع‪ ☐ :‬املزنل ☐ مكان العمل ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬وصف دقيق ملا حدث‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .4‬معلومات الطرف املعتدي (إن ُو جد)‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العالقة‪ ☐ :‬زوج‪/‬زوجة ☐ أب‪/‬أم ☐ أخ‪/‬أخت ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان أو مقر اإلقامة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل سبق تسجيل شكاوى ضده؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل يحمل سالًح ا أو أدوات تهديد؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .5‬آثار العنف أو التهديد‪**:‬‬ ‫☐ إصابات جسدية‬ ‫☐ اضطرابات نفسية‬ ‫☐ عزلة اجتماعية‬ ‫☐ خوف دائم‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل تم التوجه إلى مؤسسة صحية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬الوثائق أو األدلة املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ شهادة طبية‬ ‫☐ صور أو تسجيالت‬ ‫☐ إفادات شهود‬ ‫☐ مراسالت أو رسائل تهديد‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬اإلجراءات املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ فتح تحقيق‬ ‫☐ استدعاء الطرف املعتدي‬ ‫☐ حماية قانونية أو اجتماعية‬ ‫☐ تدخل فوري‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .8‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أتقدم بهذه الشكوى بكل صدق‪ ،‬وأطلب من الجهات املختصة اتخاذ اإلجراءات القانونية‬ ‫الالزمة‪ ،‬وأتحمل املسؤولية القانونية في حالة الترصيح الكاذب‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الشكوى‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم املركز األمين‬