شكوى بالتعدي بالعنف اللفظي والجسدي

‫سكيكدة في‪............... :‬‬

‫مجلس قضاء سكيكدة‬ ‫محكمة‪..................... :‬‬ ‫إلى السيــــد‪ :‬وكيل الجمهوريـــة املحرتم لدى محكمة سكيكدة‬ ‫املوضوع‪ :‬شكوى بالتعدي بالعنف اللفظي والجسدي (طبًق ا للمادة ‪ 266‬مكرر ‪ 1‬من قانون‬ ‫العقوبات)‬ ‫لفائـــــــدة‪:‬‬ ‫السيدة‪ ،............ :‬املولودة بتاريخ ‪ ..../../..‬بسكيكدة‪،‬‬ ‫املهنة‪،.... :‬‬ ‫الساكنة بـ‪ :‬بلدية ‪ ،.............‬والية سكيكدة‬ ‫رقم الهاتف ‪......................................................... :‬‬ ‫– الشاكيــــــــة –‬ ‫ضـــــــــــد‪:‬‬ ‫السيد‪ ،............ :‬املولود بتاريخ ‪ ..../../..‬ببلدية ‪ ،.............‬والية ‪،.............‬‬ ‫الوظيفة‪ :‬موظف لدى ‪.............‬‬ ‫رقم الهاتف ‪............................................................ :‬‬ ‫– املشكو منـــــه –‬ ‫ليطيـــــــــب للسيد وكيل الجمهوريـــــة املحرتم‪،‬‬ ‫أتقدم إلى سيادتكم املوقرة بهذه الشكوى‪ ،‬بصفيت (زوجة املشكو منه ‪ /‬أو بأي صفة قانونية أخرى)‪ ،‬تعرضت‬ ‫إلى تعٍّد بالعنف اللفظي والجسدي من طرف املعين املدعو ‪ ،............‬وذلك بتاريخ‪ ..../../.. :‬املوافق‬ ‫لـ‪ ،............ :‬على الساعة‪ ،............ :‬وذلك بـ (مكان الواقعة‪ :‬مقر اإلقامة ‪ /‬الشارع ‪ /‬العمل‪.)...‬‬ ‫ملخص الوقائع‪:‬‬ ‫(يرجى كتابة التفاصيل بدقة هنا‪ ،‬مثاًل ) " تعرضت في ذلك اليوم للسب والشتم بألفاظ نابية منها‪ ،'.......' :‬كما‬ ‫قام برضبي على مستوى ‪ ........‬مما تسبب لي في آالم ورضوض جسدية‪ .‬تم منعي من مغادرة املزنل‪ ،‬وأشعر‬ ‫بخطر حقيقي على حياتي وحياة أطفالي‪".‬‬ ‫الشهود (إن ُو جدوا)‪:‬‬

‫االسم‪....................... :‬‬ ‫‪‬‬

‫العنوان‪....................... :‬‬ ‫‪‬‬ ‫العالقة‪( :‬جار ‪ /‬قريب ‪ /‬شاهد عيان‪)...‬‬ ‫‪‬‬ ‫وعليــــــه‪ ،‬تلتمس الشاكية من سيادتكم ما يلي‪:‬‬ ‫• فتح تحقيق ضد املشكو منه طبقا ألحكام املادة ‪ 266‬مكرر ‪ 1‬من قانون العقوبات‪.‬‬ ‫• متابعة املعين قضائًي ا‪.‬‬ ‫• تأسيس الشاكية طرًفا مدنًي ا في الدعوى‪.‬‬ ‫إمضاء الشاكية‬ ‫‪..‬‬ ‫املرفقات‪:‬‬ ‫نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫‪.1‬‬ ‫شهادات طبية تثبت األرضار الجسدية (إن ُو جدت)‬ ‫‪.2‬‬ ‫تسجيالت أو صور تدعم الواقعة (إن ُو جدت)‬ ‫‪.3‬‬ ‫أي وثائق أخرى ذات صلة‬ ‫‪.4‬‬