تصريح شرفي بالضياع أو السرقة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح رشفي بالضياع أو الرسقة‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ض‪.‬س ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫أنا املوقع(ة) أدناه‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية أو جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**أّرص ح رشفًي ا بما يلي‪**:‬‬ ‫أنه بتاريخ ___ ‪ ،___20 / ___ /‬فقدت أو تعرضت للرسقة لـ‪:‬‬ ‫☐ بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ جواز السفر‬ ‫☐ رخصة السياقة‬ ‫☐ بطاقة إقامة‬ ‫☐ وثيقة إدارية أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫☐ ممتلكات شخصية‪..................................................... :‬‬

‫مكان الضياع أو الرسقة‪..................................................... :‬‬ ‫الظروف املحتملة‪..................................................... :‬‬ ‫هل تم إشعار مصالح األمن؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫رقم املحرض (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**الغرض من الترصيح‪**:‬‬ ‫☐ طلب إصدار بدل فاقد‬ ‫☐ فتح تحقيق إداري‬ ‫☐ إشعار رسمي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫ُأدرك أن هذا الترصيح ُيعد وثيقة رسمية‪ ،‬وأتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأتحمل املسؤولية القانونية في حالة‬ ‫الترصيح الكاذب‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املّرص ح‪..................................................... :‬‬

‫اإلمضاء‬ ‫ختم اإلدارة املختصة‬