صريح شرفي بضياع أو تلف رخصة السياقة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة النقل‬ ‫مديرية النقل لوالية‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح رشفي بضياع أو تلف رخصة السياقة‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ض‪.‬ر ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫أنا املوقع(ة) أدناه‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم رخصة السياقة (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬صنف الرخصة‪ ☐ A ☐ B ☐ C ☐ D ☐ E ☐ :‬أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬

‫**أّرص ح رشفًي ا بما يلي‪**:‬‬ ‫أنه بتاريخ ___ ‪ ،___20 / ___ /‬فقدت أو تلفت رخصة السياقة الخاصة بي‪ ،‬ولم أعد أملكها بحالتها األصلية‪،‬‬ ‫وأطلب إصدار نسخة بدل ☐ فاقد ☐ تالف‪.‬‬

‫مكان الضياع أو التلف‪..................................................... :‬‬ ‫الظروف املحتملة‪..................................................... :‬‬ ‫هل تم الترصيح لدى مصالح األمن؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫رقم املحرض (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**الغرض من الترصيح‪**:‬‬ ‫☐ طلب إصدار بدل فاقد‬ ‫☐ طلب إصدار بدل تالف‬ ‫☐ إشعار رسمي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫ُأدرك أن هذا الترصيح ُيعد وثيقة رسمية‪ ،‬وأتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأتحمل املسؤولية القانونية في حالة‬ ‫الترصيح الكاذب‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املّرص ح‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم مديرية النقل أو مركز الرشطة‬