طلب تعليق أو إلغاء رخصة السياقة بعد حادث

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة النقل‬ ‫مديرية النقل لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫بالتنسيق مع املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين‬

‫طلب تعليق أو إلغاء رخصة السياقة بعد حادث‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬س‪.‬ر ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات صاحب الرخصة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم رخصة السياقة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬صنف الرخصة‪ ☐ A ☐ B ☐ C ☐ D ☐ E ☐ :‬أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات الحادث‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الحادث‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان الحادث‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الحادث‪ ☐ :‬جسيم ☐ مميت ☐ مادي‬ ‫‪ -‬رقم محرض الرشطة أو الدرك‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل تم فتح تحقيق قضائي؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تم إصدار حكم قضائي؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫☐ تعليق ☐ إلغاء ☐ سحب مؤقت ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .3‬نوع الطلب‪**:‬‬ ‫☐ تعليق مؤقت للرخصة‬ ‫☐ إلغاء نهائي للرخصة‬ ‫☐ سحب إداري للرخصة‬ ‫☐ تنفيذ حكم قضائي‬

‫**‪ .4‬الجهة الطالبة‪**:‬‬ ‫☐ إدارة النقل‬ ‫☐ مصالح األمن‬ ‫☐ جهة قضائية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من رخصة السياقة‬ ‫☐ نسخة من محرض الحادث‬ ‫☐ نسخة من الحكم القضائي (إن ُو جد)‬

‫☐ تقرير طيب أو تقين (إن ُو جد)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫نطلب من الجهات املختصة اتخاذ اإلجراءات القانونية لتعليق أو إلغاء رخصة السياقة املذكورة أعاله‪ ،‬وفًق ا ملا ينص‬ ‫عليه القانون رقم ‪ 14-01‬املتعلق بتنظيم حركة املرور وسالمة الطرقات‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب أو الجهة‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم اإلدارة املختصة‬