طلب إصدار نسخة ثانية بعد الضياع

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫طلب إصدار نسخة ثانية بعد الضياع‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ب‪.‬ف ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املعين‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل‬ ‫‪ -‬املهنة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الوثيقة املفقودة‪**:‬‬ ‫☐ بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ جواز السفر‬

‫**‪ .3‬تاريخ ومكان الضياع‪**:‬‬ ‫‪ -‬التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬املكان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل تم الترصيح لدى مصالح األمن؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬رقم املحرض أو الترصيح‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ ترصيح بالضياع أو محرض رشطة‬ ‫☐ شهادة ميالد رقم ‪12‬‬ ‫☐ شهادة إقامة حديثة‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫☐ نسخة من الوثيقة املفقودة (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب إصدار نسخة ثانية من الوثيقة املذكورة أعاله بعد ضياعها‪ ،‬وأتعهد بصحة‬ ‫املعلومات املقدمة‪ ،‬واحرتام اإلجراءات القانونية‪ ،‬وتقديم أي وثائق إضافية تطلبها املصالح املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املعين‪..................................................... :‬‬

‫اإلمضاء‬ ‫ختم اإلدارة املختصة‬