طلب إصدار لوحة ترقيم جديدة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة النقل‬ ‫مديرية النقل لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة تسجيل املركبات‬

‫طلب إصدار لوحة ترقيم جديدة‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب (مالك املركبة)‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات املركبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع املركبة‪ ☐ :‬سياحية ☐ نفعية ☐ شاحنة ☐ دراجة نارية ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهيكل (الشاسيه)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم املحرك‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ أول وضع في السري‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬بلد املنشأ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬بلد االسترياد (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة القانونية‪ ☐ :‬جديدة ☐ مستعملة ☐ مستوردة ☐ تحويل من والية أخرى‬ ‫‪ -‬نوع الوقود‪ ☐ :‬بزنين ☐ مازوت ☐ كهرباء ☐ هجني‬ ‫‪ -‬عدد املقاعد‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬الوزن اإلجمالي‪ .......... :‬كغ‬

‫**‪ .3‬سبب طلب الرتقيم الجديد‪**:‬‬ ‫☐ تسجيل أول‬ ‫☐ إعادة الرتقيم بعد تغيري الوالية‬ ‫☐ استبدال لوحة تالفة أو مفقودة‬ ‫☐ تسجيل مركبة مستوردة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ شهادة املطابقة‬ ‫☐ الفاتورة أو عقد البيع‬ ‫☐ شهادة الجمركة (للمركبات املستوردة)‬ ‫☐ شهادة الفحص التقين‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ شهادة إقامة حديثة‬ ‫☐ صور للمركبة‬

‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب إصدار لوحة ترقيم جديدة للمركبة املذكورة أعاله‪ ،‬وأتعهد بصحة املعلومات‬ ‫املقدمة‪ ،‬واحرتام اإلجراءات القانونية‪ ،‬وتقديم أي وثائق إضافية تطلبها املصالح املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم مديرية النقل‬