محضر سماع أقوال شاهد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫املركز األمين املختص‪..................................................... :‬‬

‫محرض سماع أقوال شاهد‬

‫رقم املحرض‪ / .......... :‬ش‪.‬ق ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ تحرير املحرض‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الساعة‪ .......... :‬صباًح ا ‪ /‬مساًء‬

‫**‪ .1‬معلومات الشاهد‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املهنة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة في القضية‪ ☐ :‬شاهد ☐ طرف ذو عالقة ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .2‬موضوع القضية أو الواقعة‪**:‬‬ ‫‪ -‬رقم امللف أو املرجع‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع القضية‪ ☐ :‬جنائية ☐ مدنية ☐ إدارية ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الواقعة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان الواقعة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬األطراف املعنية‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬أقوال الشاهد‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫(ُيحرر النص كامًال كما ورد على لسان الشاهد‪ ،‬دون تعديل أو حذف)‬

‫**‪ .4‬مالحظات املحقق أو الضابط املحرر‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .5‬توقيع الشاهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنين أدليت بأقوالي بكل صدق‪ ،‬وأتحمل املسؤولية القانونية عنها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫اسم الشاهد‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬

‫**‪ .6‬توقيع الضابط املحرر‪**:‬‬ ‫الرتبة‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫الختم الرسمي‬