Demande d’assistance pour le rapatriement d’un étranger en situation irrégulière

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune Organisme demandeur : ☐ Police nationale ☐ Gendarmerie ☐ Direction de la réglementation ☐ .......... : Autre

Demande d’assistance pour le rapatriement d’un étranger en situation irrégulière

___N° de la demande : .......... / R.E / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 Organisme destinataire : ☐ Ministère de l’Intérieur ☐ Consulat concerné ☐ Compagnie aérienne ☐ Police judiciaire

**: Informations sur la personne concernée .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : Nationalité - ..................................................... : N° du passeport / carte d’identité - ___Date d’entrée en Algérie : ___ / ___ / 20 - Moyen d’entrée : ☐ Aérien ☐ Maritime ☐ Terrestre - ..................................................... : Point de passage - ..................................................... : Adresse de résidence (si disponible) -

**: Motifs du rapatriement .2** Expiration du visa ou du titre de séjour ☐ Entrée non autorisée ☐ Absence de documents légaux ☐ Décision judiciaire ou administrative ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Type de rapatriement demandé .3** Rapatriement administratif ☐ Rapatriement judiciaire ☐ Rapatriement humanitaire en coordination avec le consulat ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Assistance sollicitée .4** Coordination avec le consulat pour délivrance de document de voyage ☐ Mise à disposition d’un moyen de transport ou billet ☐ Accompagnement sécuritaire jusqu’au point de passage ☐ Notification à la compagnie de transport ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Pièces jointes .5**

Copie du PV de constatation ou d’enquête ☐ Copie de la décision de rapatriement ☐ Copie des documents personnels (si disponibles) ☐ Rapport médical ou social (si requis) ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Engagement .6** Nous, organisme demandeur, sollicitons l’assistance des autorités compétentes pour le rapatriement de la personne mentionnée ci-dessus, conformément aux procédures légales en vigueur, et nous nous engageons à assurer une coordination complète pour garantir une exécution dans des conditions .humaines et sécurisées

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du responsable chargé Qualité : ☐ Officier de police ☐ Officier de gendarmerie ☐ Représentant administratif

Signature Cachet de l’organisme demandeur