محضر لجنة تحقيق في حادث داخل المصلحة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة‪..................................................... :‬‬ ‫املديرية‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة ‪ /‬املصلحة‪..................................................... :‬‬

‫محرض لجنة تحقيق في حادث داخل املصلحة‬

‫رقم املحرض‪ / .......... :‬ل‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ التحرير‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫مكان التحرير‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .1‬تشكيل اللجنة‪**:‬‬ ‫بموجب القرار رقم ‪ ..........‬املؤرخ في ___ ‪ ،___20 / ___ /‬اجتمعت لجنة التحقيق املكونة من‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪( ..................................................... :‬الصفة)‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪( ..................................................... :‬الصفة)‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪( ..................................................... :‬الصفة)‬

‫**‪ .2‬موضوع التحقيق‪**:‬‬ ‫حادث وقع بتاريخ ___ ‪ ___20 / ___ /‬على الساعة ‪ ..........‬داخل‬ ‫مصلحة‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل الحادث‪**:‬‬ ‫‪ -‬مكان وقوع الحادث‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬األطراف املعنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬وصف مخترص للواقعة‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .4‬الشهادات واملعطيات‪**:‬‬ ‫| االسم الكامل | الصفة | أقواله | التوقيع |‬ ‫|‪|----------|---------|--------|--------------‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬

‫**‪ .5‬املعاينات امليدانية‪**:‬‬ ‫☐ فحص مكان الحادث‬ ‫☐ جمع األدلة املادية‬ ‫☐ صور فوتوغرافية ‪ /‬تقارير تقنية‬

‫**‪ .6‬االستنتاجات‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .7‬التوصيات‪**:‬‬ ‫☐ اتخاذ إجراءات تأديبية‬

‫☐ تحسني رشوط السالمة‬ ‫☐ إصالح األعطاب التقنية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .8‬التوقيعات‪**:‬‬ ‫‪ -‬رئيس اللجنة‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬ ‫‪ -‬األعضاء‪( ..................................................... :‬إمضاءات)‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬