استمارة تسجيل في سجل الفنانين الوطني

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الثقافة والفنون‬ ‫مديرية الثقافة لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة تسجيل الفنانني‬

‫استمارة تسجيل في سجل الفنانني الوطين‬

‫رقم االستمارة‪ / .......... :‬س‪.‬ف ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫البيانات الشخصية‪:‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫الجنسية‪ ☐ :‬جزائرية ☐ أخرى‪___________ :‬‬ ‫الحالة املدنية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ أخرى‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫مكان اإلصدار‪..................................................... :‬‬

‫البيانات املهنية‪:‬‬ ‫املجال الفين‪ ☐ :‬موسيقى ☐ مرسح ☐ سينما ☐ فن تشكيلي ☐ رقص ☐ أدب ☐ أخرى‬ ‫التخصص الدقيق‪..................................................... :‬‬ ‫عدد سنوات النشاط الفين‪ .......... :‬سنة‬ ‫الصفة املهنية‪ ☐ :‬فنان محرتف ☐ فنان هاٍو ☐ متعاون فين‬ ‫هل تنتمي إلى جمعية أو مؤسسة فنية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫اسم الجمعية أو املؤسسة (إن وجد)‪..................................................... :‬‬ ‫هل سبق لك املشاركة في مهرجانات أو معارض؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫أمثلة على األعمال أو املشاركات السابقة‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ صور شخصية حديثة (عدد ‪)2‬‬ ‫☐ سرية ذاتية فنية‬ ‫☐ شهادات أو إثباتات النشاط الفين (دعوات‪ ،‬جوائز‪ ،‬برامج‪ ،‬صور‪)...‬‬ ‫☐ شهادة عضوية في جمعية أو مؤسسة فنية (إن وجدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأتعهد باحرتام القوانني املنظمة للنشاط الثقافي والفين‪ ،‬وأطلب تسجيل‬

‫اسمي ضمن سجل الفنانني الوطين‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء الفنان‬ ‫ختم الجمعية أو املؤسسة (إن وجد)‬