طلب اعتماد وسيلة إعلامية مكتوبة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة االتصال‬ ‫مديرية اإلعالم واالتصال لوالية‪___________ :‬‬

‫طلب اعتماد وسيلة إعالمية مكتوبة‬

‫رقم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الجهة الطالبة‪:‬‬ ‫اسم املؤسسة اإلعالمية‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬مؤسسة فردية ☐ رشكة ☐ جمعية ☐ أخرى‬ ‫رقم السجل التجاري ‪ /‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬

‫بيانات الوسيلة اإلعالمية‪:‬‬ ‫اسم الجريدة ‪ /‬املجلة‪..................................................... :‬‬ ‫نوع النرش‪ ☐ :‬يومية ☐ أسبوعية ☐ شهرية ☐ دورية ☐ أخرى‬ ‫لغة النرش‪ ☐ :‬عربية ☐ فرنسية ☐ أمازيغية ☐ مزدوجة‬ ‫نطاق التوزيع‪ ☐ :‬محلي ☐ جهوي ☐ وطين‬ ‫عدد النسخ املطبوعة‪.......... :‬‬ ‫مكان الطباعة‪..................................................... :‬‬

‫أهداف الوسيلة اإلعالمية‪:‬‬ ‫☐ إعالم املواطن‬ ‫☐ تغطية الشأن املحلي‬ ‫☐ التوعية والتحسيس‬ ‫☐ التحقيق الصحفي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري أو االعتماد القانوني‬ ‫☐ بطاقة تقنية للوسيلة اإلعالمية‬ ‫☐ نسخة من أول عدد تجرييب (إن توفرت)‬ ‫☐ قائمة الطاقم الصحفي واإلداري‬ ‫☐ عقد الطباعة والتوزيع‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد أنا املمثل القانوني للمؤسسة باحرتام أحكام القانون العضوي لإلعالم رقم ‪ 05-12‬املؤرخ في ‪ 12‬جانفي ‪،2012‬‬ ‫وجميع التنظيمات املعمول بها في مجال النرش املكتوب‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إمضاء املمثل القانوني‬ ‫ختم املؤسسة‬