طلب تجديد اعتماد وسيلة إعلامية مكتوبة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة االتصال‬ ‫مديرية اإلعالم واالتصال لوالية‪___________ :‬‬

‫طلب تجديد اعتماد وسيلة إعالمية مكتوبة‬

‫رقم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الجهة املعنية‪:‬‬ ‫اسم املؤسسة اإلعالمية‪..................................................... :‬‬ ‫اسم الجريدة ‪ /‬املجلة‪..................................................... :‬‬ ‫رقم االعتماد السابق‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ انتهاء االعتماد‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬مؤسسة فردية ☐ رشكة ☐ جمعية ☐ أخرى‬ ‫رقم السجل التجاري ‪ /‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬

‫بيانات النرش‪:‬‬ ‫نوع النرش‪ ☐ :‬يومية ☐ أسبوعية ☐ شهرية ☐ دورية‬ ‫لغة النرش‪ ☐ :‬عربية ☐ فرنسية ☐ أمازيغية ☐ مزدوجة‬ ‫نطاق التوزيع‪ ☐ :‬محلي ☐ جهوي ☐ وطين‬ ‫عدد النسخ املطبوعة‪.......... :‬‬ ‫مكان الطباعة‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من االعتماد السابق‬ ‫☐ تقرير نشاط سنوي‬ ‫☐ نسخة من آخر عدد منشور‬ ‫☐ قائمة الطاقم الصحفي واإلداري‬ ‫☐ شهادة املطابقة القانونية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد أنا املمثل القانوني للمؤسسة باالستمرار في احرتام أحكام القانون العضوي لإلعالم رقم ‪ 05-12‬املؤرخ في ‪12‬‬ ‫جانفي ‪ ،2012‬وجميع التنظيمات املعمول بها في مجال النرش املكتوب‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء املمثل القانوني‬ ‫ختم املؤسسة‬