استمارة الفحص الطبي الأولي للمترشحين
وثيقة «استمارة الفحص الطبي الأولي للمترشحين». الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية وزارة الدفاع الوطين مديرية الصحة العسكرية مركز الفحص الطيب للخدمة الوطنية الوالية..................................................... : استمارة الفحص الطيب األولي للمرتشح البيانات الشخصية: -االسم واللقب..................................................... : -تاريخ ومكان امليالد ___19 / ___ / ___ :بـ..................................................... : -رقم بطاقة التعريف الوطنية..................................................... : -رقم التسجيل /التجنيد..................................................... : -العنوان الكامل..................................................... : -تاريخ الفحص___20 / ___ / ___ : -رقم امللف الطيب..................................................... : الفحص الرسيري: ☐ ضغط الدمmmHg .................... : ☐ النبض .................... :نبضة/دقيقة ☐ الطول .................... :سم ☐ الوزن .................... :كغ ☐ النظر ☐ :سليم ☐ يحتاج تصحيح ☐ غري كاٍف ☐ السمع ☐ :سليم ☐ ضعيف ☐ غري كاٍف ☐ الحالة النفسية ☐ :مستقرة ☐ تحتاج متابعة ☐ غري مستقرة ☐ الحالة العامة ☐ :جيدة ☐ متوسطة ☐ غري مالئمة نتيجة الفحص األولي: ☐ الئق مبدئًي ا ☐ غري الئق مؤقًتا (ُيحال للمراجعة الطبية) ☐ غري الئق نهائًي ا (ُيحال للجنة الطبية) مالحظات الطبيب: .......................................................................................... اسم الطبيب الفاحص..................................................... : الرتبة /الوظيفة..................................................... : رقم التسجيل املهين..................................................... : التوقيع والختم الرسمي
idara
الرافع
…الجزائرية الديمقراطية الشعبية وزارة الدفاع الوطين مديرية الصحة العسكرية مركز الفحص الطيب للخدمة الوطنية الوالية..................................................... : استمارة ال
