استمارة حضور جلسة إعادة الفحص

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫مديرية النشاط االجتماعي والتضامن‬ ‫استمارة حضور جلسة إعادة الفحص الطيب‬

‫🔹 رقم الجلسة‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ الجلسة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 مكان الجلسة‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 نوع الجلسة‪ ☐ :‬إعادة تقييم ☐ متابعة ☐ طعن ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫🔹 بيانات املعين‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم امللف الطيب أو اإلداري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫🔹 سبب إعادة الفحص‪:‬‬ ‫☐ مراجعة نسبة العجز‬ ‫☐ تجديد منحة اإلعاقة‬ ‫☐ دراسة طبية إضافية‬ ‫☐ استكمال ملف بطاقة املعاق‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 تأكيد الحضور‪:‬‬ ‫ُأقّر أنا املوقع أدناه أنين حرضت جلسة إعادة الفحص الطيب في التاريخ املذكور أعاله‪ ،‬وأدليت بكل الوثائق‬ ‫واملعلومات املطلوبة‪.‬‬

‫االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬

‫🔹 توقيع اللجنة الطبية‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫توقيع األعضاء‬ ‫الختم الرسمي‬