استمارة التصريح بحادث عمل 3 لدى

استمارة التصريح بحادث عمل رقم 3 لدى وكالة الضمان الاجتماعي، وهي وثيقة إدارية وطبية موجهة إلى الطبيب الموقّع، والضحية أو العامل المصاب، وصندوق الضمان الاجتماعي، وصاحب العمل. تتعلق الاستمارة بتوثيق حوادث العمل والأمراض المهنية وإثبات الحالة الطبية الناتجة عن الحادث. تتضمن بيانات مركز الدفع، واسم الطبيب ورتبته أو اختصاصه وعنوانه، وبيانات الشخص المفحوص، بما في ذلك الاسم، وتاريخ الميلاد، ومحل السكن، واسم المصلحة أو طبيعتها الاجتماعية. كما تحتوي على خانات لتسجيل تاريخ وقوع حادث العمل وساعته، ومكان الضرر، وطبيعة الضرر، والتخمين الطبي المرتبط به. يحدد الطبيب من خلال الاستمارة الإجراء الطبي والمهني المناسب، مثل التوقف عن العمل لمدة معينة ابتداءً من تاريخ محدد، أو تمديد فترة التوقف، أو الاستمرار في العمل مع الخضوع للعلاج. وتشمل كذلك خيارين يتعلقان باحتمال وجود عجز دائم، هما الأخذ في الحسبان أو عدم الأخذ في الحسبان بالعجز الدائم، مع التنبيه إلى وضع علامة × في الخانة المناسبة. وتضم الوثيقة حقولًا لرقم تسجيل المؤمن ورقم تسجيل صاحب العمل، إضافة إلى خانة الملاحظات والشهادة، وختم الطبيب وتوقيعه. تُحرر الشهادة الطبية الأولية أو التمديدية في نسختين: الأصلية تُرسل إلى صندوق الضمان الاجتماعي، والنسخة الأخرى تُسلّم إلى الضحية.

• 1استمارة التصريح بحادث عمل 3 لدى