استمارة متابعة مرضى السرطان

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬ ‫استمارة متابعة مرىض الرسطان‬

‫🔹 بيانات املريض‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات التشخيص‪:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ التشخيص األولي‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬نوع الرسطان‪☐ :‬صلب ☐دموي ☐أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع األسايس للورم‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬مرحلة املرض‪☐ :‬أولى ☐ثانية ☐ثالثة ☐رابعة‬ ‫‪ -‬وجود انتقاالت‪ ☐ :‬ال ☐نعم ☐املوقع‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات العالج‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع العالج‪:‬‬ ‫☐ جراحة ☐ عالج إشعاعي ☐ عالج كيميائي ☐ عالج هرموني ☐ عالج موجه ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية العالج‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬عدد الحصص ‪ /‬الدورات‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬استجابة للعالج‪ ☐ :‬جيدة ☐ جزئية ☐ ال توجد ☐ قيد التقييم‬ ‫‪ -‬مضاعفات العالج‪ ☐ :‬ال ☐ نعم → ‪.....................................................‬‬

‫🔹 املؤرشات الحيوية واملتابعة‪:‬‬ ‫الطول‪ ...................... :‬سم‬ ‫‪ -‬الوزن‪ ...................... :‬كغ‬ ‫النبض‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬ضغط الدم‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬فحوصات دورية‪ ☐ :‬تحليل دم ☐ تصوير إشعاعي ☐ خزعة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬نتائج الفحوص األخرية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫🔹 الحالة النفسية واالجتماعية‪:‬‬ ‫☐ مستقرة ☐ قلق ‪ /‬اكتئاب ☐ يحتاج دعم نفيس‬ ‫☐ يتلقى دعم عائلي ‪ /‬اجتماعي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 توصيات الطبيب‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬

‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫إمضاء الطبيب‬