استمارة فحص لياقة العمل

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العمل والتشغيل والضمان االجتماعي‬ ‫املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫الطبيب املكلف بالصحة املهنية‪..................................................... :‬‬ ‫استمارة فحص لياقة العمل‬

‫🔹 بيانات العامل‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوظيفة ‪ /‬املنصب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ التوظيف‪____ / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الوحدة ‪ /‬القسم‪..................................................... :‬‬

‫🔹 سبب الفحص‪:‬‬ ‫☐‬ ‫☐ بطلب من العامل‬ ‫☐ بعد حادث عمل‬ ‫☐ فحص أولي قبل التوظيف ☐ فحص دوري‬ ‫أخرى‪...................... :‬‬

‫🔹 بيانات الفحص الطيب‪:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الفحص‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫النبض‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬ضغط الدم‪...................... :‬‬ ‫الوزن‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬الطول‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العامة‪ ☐ :‬جيدة ☐ متوسطة ☐ تستدعي متابعة‬ ‫‪ -‬مالحظات الطبيب‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫🔹 تقييم اللياقة للعمل‪:‬‬ ‫☐ الئق للعمل دون قيود‬ ‫☐ الئق للعمل مع احتياطات‬ ‫☐ غري الئق مؤقًتا‬ ‫☐ غري الئق نهائًي ا (ُيحال على لجنة العجز)‬

‫🔹 توصيات إضافية‪:‬‬ ‫☐ فحص متخصص إضافي‬ ‫☐ تغيري املنصب أو املهام‬ ‫☐ متابعة طبية دورية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫إمضاء الطبيب‬