استمارة تقييم مستوى الرعاية الصحية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬ ‫استمارة تقييم مستوى الرعاية الصحية‬

‫🔹 بيانات التقييم‪:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ التقييم‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان التقييم‪ ☐ :‬مستشفى ☐ عيادة ☐ مركز صحي ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع التقييم‪ ☐ :‬دوري ☐ استثنائي ☐ متابعة بعد زيارة أولى‬ ‫‪ -‬الفريق املكلف بالتقييم‪:‬‬ ‫☐‬ ‫• االسم واللقب‪ ..................................................... :‬الصفة‪ ☐ :‬إداري ☐ طيب‬ ‫تقين ☐ أخرى‬ ‫☐‬ ‫• االسم واللقب‪ ..................................................... :‬الصفة‪ ☐ :‬إداري ☐ طيب‬ ‫تقين ☐ أخرى‬

‫🔹 محاور التقييم‪:‬‬ ‫‪** .1‬االستقبال والتوجيه‪**:‬‬ ‫☐ جيد ☐ متوسط ☐ ضعيف‬ ‫مالحظات‪..................................................... :‬‬

‫‪** .2‬توفر الكوادر الطبية والتمريضية‪**:‬‬ ‫☐ كافية ☐ جزئية ☐ غري كافية‬ ‫مالحظات‪..................................................... :‬‬

‫‪** .3‬جودة الفحص والتشخيص‪**:‬‬ ‫☐ دقيقة ☐ مقبولة ☐ غري كافية‬ ‫مالحظات‪..................................................... :‬‬

‫‪** .4‬توفر األدوية واملستلزمات الطبية‪**:‬‬ ‫☐ كاملة ☐ ناقصة ☐ حرجة‬ ‫مالحظات‪..................................................... :‬‬

‫‪** .5‬نظافة املرافق الصحية‪**:‬‬ ‫☐ جيدة ☐ متوسطة ☐ غري مالئمة‬ ‫مالحظات‪..................................................... :‬‬

‫‪** .6‬احرتام الخصوصية ورسية املعلومات‪**:‬‬ ‫☐ محرتم ☐ جزئي ☐ غري محرتم‬ ‫مالحظات‪..................................................... :‬‬

‫‪** .7‬التفاعل مع املرىض والشكاوى‪**:‬‬ ‫☐ فعال ☐ محدود ☐ غري موجود‬ ‫مالحظات‪..................................................... :‬‬

‫🔹 التقييم العام‪:‬‬

‫☐ ضعيف‬ ‫☐ متوسط‬ ‫☐ ممتاز ☐ جيد‬ ‫مالحظات عامة‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫🔹 التوصيات‪:‬‬ ‫☐ تحسني ظروف االستقبال‬ ‫☐ تعزيز املوارد البرشية‬ ‫☐ توفري األدوية واملستلزمات‬ ‫☐ تنظيم دورات تكوين‬ ‫☐ مراجعة بروتوكوالت العمل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫توقيع الفريق املكلف‬