استمارة متابعة مرضى القلب

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬ ‫استمارة متابعة مرىض القلب‬

‫🔹 بيانات املريض‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات الفحص الطيب‪:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الفحص‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬نوع املرض القليب‪:‬‬ ‫☐ ارتفاع ضغط الدم الرئوي‬ ‫☐ قصور القلب‬ ‫☐ الذبحة الصدرية‬ ‫☐ احتشاء عضلة القلب‬ ‫☐ اضطراب نظم القلب‬ ‫☐ أمراض صمامات القلب‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫‪ -‬تاريخ التشخيص‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الطول‪ ...................... :‬سم‬ ‫‪ -‬الوزن‪ ...................... :‬كغ‬ ‫‪ -‬ضغط الدم‪ ...................... / ...................... :‬ملم زئبق‬ ‫‪ -‬النبض‪ ...................... :‬نبضة‪/‬دقيقة‬ ‫‪ -‬معدل التنفس‪/ ...................... :‬دقيقة‬ ‫‪ -‬تشبع األوكسجني‪% ...................... :‬‬ ‫‪ -‬نتائج تخطيط القلب (‪ ☐ :)ECG‬طبيعي ☐ غري طبيعي‬ ‫‪ -‬نتائج الفحوص التكميلية‪:‬‬ ‫☐ إيكو قلب ☐ اختبار جهد ☐ تحاليل دم ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫🔹 العالج الحالي‪:‬‬ ‫☐ أدوية مضادة لفرط الضغط‬ ‫☐ مدرات البول‬ ‫☐ مضادات التخرث‬ ‫☐ أدوية تنظيم النبض‬ ‫☐ أدوية مقوية للقلب‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 نمط الحياة‪:‬‬ ‫☐ يمارس نشاًط ا بدنًي ا منتظًم ا‬ ‫☐ يتبع نظاًم ا غذائًي ا منخفض الصوديوم‬

‫☐ توقف عن التدخني‬ ‫☐ يلزتم باملراقبة الدورية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 مالحظات وتوصيات الطبيب‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫إمضاء الطبيب‬