استمارة الفحص الطبي الأولي للمترشحين

وثيقة «استمارة الفحص الطبي الأولي للمترشحين». ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الدفاع الوطين‬ ‫مديرية الصحة العسكرية‬ ‫مركز الفحص الطيب للخدمة الوطنية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫استمارة الفحص الطيب األولي للمرتشح‬ ‫البيانات الشخصية‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل ‪ /‬التجنيد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الفحص‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم امللف الطيب‪..................................................... :‬‬ ‫الفحص الرسيري‪:‬‬ ‫☐ ضغط الدم‪mmHg .................... :‬‬ ‫☐ النبض‪ .................... :‬نبضة‪/‬دقيقة‬ ‫☐ الطول‪ .................... :‬سم‬ ‫☐ الوزن‪ .................... :‬كغ‬ ‫☐ النظر‪ ☐ :‬سليم ☐ يحتاج تصحيح ☐ غري كاٍف‬ ‫☐ السمع‪ ☐ :‬سليم ☐ ضعيف ☐ غري كاٍف‬ ‫☐ الحالة النفسية‪ ☐ :‬مستقرة ☐ تحتاج متابعة ☐ غري مستقرة‬ ‫☐ الحالة العامة‪ ☐ :‬جيدة ☐ متوسطة ☐ غري مالئمة‬ ‫نتيجة الفحص األولي‪:‬‬ ‫☐ الئق مبدئًي ا‬ ‫☐ غري الئق مؤقًتا (ُيحال للمراجعة الطبية)‬ ‫☐ غري الئق نهائًي ا (ُيحال للجنة الطبية)‬ ‫مالحظات الطبيب‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬ ‫اسم الطبيب الفاحص‪..................................................... :‬‬ ‫الرتبة ‪ /‬الوظيفة‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التسجيل املهين‪..................................................... :‬‬ ‫التوقيع والختم الرسمي‬

• 1استمارة الفحص الطبي الأولي للمترشحين