استمارة الفحص الطبي النهائي المفصل للمترشح

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الدفاع الوطين‬ ‫مديرية الصحة العسكرية‬ ‫اللجنة الطبية املختصة بالخدمة الوطنية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة الفحص الطيب النهائي املفصل‬

‫البيانات الشخصية‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل ‪ /‬التجنيد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الفحص النهائي‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم امللف الطيب‪..................................................... :‬‬ ‫الفحص الرسيري املفصل‪:‬‬ ‫‪ -‬ضغط الدم‪mmHg .................... :‬‬ ‫‪ -‬النبض‪ .................... :‬نبضة‪/‬دقيقة‬ ‫‪ -‬الطول‪ .................... :‬سم‬ ‫‪ -‬الوزن‪ .................... :‬كغ‬ ‫‪ -‬مؤرش كتلة الجسم (‪.................... :)BMI‬‬ ‫‪ -‬النظر‪ ☐ :‬سليم ☐ يحتاج تصحيح ☐ غري كاٍف‬ ‫‪ -‬السمع‪ ☐ :‬سليم ☐ ضعيف ☐ غري كاٍف‬ ‫‪ -‬الجهاز التنفيس‪ ☐ :‬سليم ☐ يعاني من اضطرابات‬ ‫‪ -‬الجهاز القليب الوعائي‪ ☐ :‬سليم ☐ يعاني من اضطرابات‬ ‫‪ -‬الجهاز العصيب‪ ☐ :‬سليم ☐ يعاني من اضطرابات‬ ‫‪ -‬الحالة النفسية‪ ☐ :‬مستقرة ☐ تحتاج متابعة ☐ غري مستقرة‬ ‫‪ -‬الحالة العامة‪ ☐ :‬جيدة ☐ متوسطة ☐ غري مالئمة‬ ‫التحاليل والفحوصات التكميلية‪:‬‬ ‫☐ تحليل دم شامل‬ ‫☐ أشعة صدر‬ ‫☐ تخطيط قلب‬ ‫☐ فحص نفيس‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫القرار الطيب النهائي‪:‬‬ ‫☐ الئق نهائًي ا ألداء الخدمة الوطنية‬ ‫☐ غري الئق مؤقًت ا (مدة التأجيل املقرتحة‪ ............ :‬شهًرا)‬ ‫☐ غري الئق نهائًي ا (بسبب‪)..................................................... :‬‬ ‫مالحظات اللجنة الطبية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬ ‫أعضاء اللجنة الطبية‪:‬‬ ‫‪ -‬الطبيب العسكري الفاحص‪( ..................................................... :‬الرتبة‪)............ :‬‬ ‫‪ -‬الطبيب املختص‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬ممثل مديرية الخدمة الوطنية‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم والتوقيع الرسمي‬ ‫رئيس اللجنة الطبية‬