Formulaire de demande de retrait de convocation par courrier ou par voie électronique

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Défense Nationale Direction du Service National ..................................................... : Wilaya de ..................................................... : Commune de ..................................................... : Bureau du service national

Formulaire de demande de retrait de convocation par courrier ou par voie électronique ___N° de la demande : ............ Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Informations personnelles ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’enregistrement ou de matricule - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone mobile - ..................................................... : Adresse e-mail -

: Type de convocation demandée Convocation au contrôle médical ☐ Convocation à l’incorporation ☐ ..................................................... : Autre convocation administrative ☐

: Mode de retrait souhaité Par courrier postal à l’adresse ci-dessus ☐ Par e-mail à l’adresse indiquée ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Motif de l’impossibilité de retrait en personne Situation médicale ☐ Situation sociale ☐ Résidence hors wilaya ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité nationale ☐ Attestation de résidence ou justificatif d’absence ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je déclare assumer l’entière responsabilité en cas de retard ou de perte d’envoi, et m’engage à me .présenter à la date indiquée après réception de la convocation

..................................................... : Signature de l’intéressé

..................................................... : Signature de l’agent chargé Cachet officiel du bureau