Fiche détaillée de visite médicale finale pour le candidat

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Défense Nationale Direction de la Santé Militaire Commission médicale du service national ..................................................... : Wilaya de

Fiche détaillée de visite médicale finale

: Informations personnelles ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’enregistrement / de matricule - ..................................................... : Adresse complète - ___Date de l’examen final : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : N° du dossier médical -

: Examen clinique détaillé Tension artérielle : .................... mmHg - Pouls : .................... battements/min - Taille : .................... cm - Poids : .................... kg - .................... : IMC (Indice de Masse Corporelle) - Vision : ☐ Normale ☐ Corrigée ☐ Insuffisante - Audition : ☐ Normale ☐ Faible ☐ Insuffisante - Appareil respiratoire : ☐ Normal ☐ Troubles observés - Appareil cardio-vasculaire : ☐ Normal ☐ Troubles observés - Système nerveux : ☐ Normal ☐ Troubles observés - État psychologique : ☐ Stable ☐ À surveiller ☐ Instable - État général : ☐ Bon ☐ Moyen ☐ Inadapté -

: Examens complémentaires Analyse sanguine complète ☐ Radiographie thoracique ☐ ECG (Électrocardiogramme) ☐ Évaluation psychologique ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Décision médicale finale Apte définitivement au service national ☐ Inapte temporairement (durée du report proposée : ............ mois) ☐ Inapte définitivement (motif : .....................................................) ☐

: Observations de la commission médicale ..........................................................................................

: Membres de la commission médicale Médecin militaire examinateur : ..................................................... (Grade : ............) - ..................................................... : Médecin spécialiste - ..................................................... : Représentant de la Direction du Service National -

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Président de la commission médicale Cachet et signature officielle