Certificat de visite médicale finale – Décision de la commission médicale

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Défense Nationale Direction de la Santé Militaire Commission médicale du service national ..................................................... : Wilaya de

Certificat de visite médicale finale )Décision de la commission médicale(

___Suite à la visite médicale finale effectuée le : ___ / ___ / 20 Et après étude du dossier médical du citoyen mentionné ci-dessous, la commission médicale a statué : comme suit

: Informations personnelles ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’enregistrement / de matricule - ..................................................... : Adresse complète -

: Décision de la commission médicale Apte définitivement au service national ☐ Inapte définitivement pour raisons médicales (rapport médical joint) ☐ Inapte temporairement (durée du report proposée : ............ mois) ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Observations de la commission ..........................................................................................

: Membres de la commission médicale Médecin militaire : ..................................................... (Grade : ............) - ..................................................... : Médecin spécialiste - ..................................................... : Représentant de la Direction du Service National -

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Président de la commission médicale Cachet et signature officielle