استمارة التشخيص الأولي في قسم الاستعجالات

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬ ‫قسم االستعجاالت الطبية والجراحية‬ ‫استمارة التشخيص األولي‬

‫رقم امللف‪......................... :‬‬ ‫تاريخ وساعة الوصول‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪............ :‬‬

‫🔹 بيانات املريض‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة الضمان االجتماعي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫🔹 وسيلة الوصول‪:‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ الحماية املدنية‬ ‫☐ سيارة إسعاف ☐ نقل خاص‬

‫🔹 الحالة العامة عند الوصول‪:‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ يعاني من صعوبة تنفس‬ ‫☐ واٍع ☐ فاقد للوعي ☐ يعاني من نزيف‬

‫🔹 العالمات الحيوية‪:‬‬ ‫‪ -‬درجة الحرارة‪° ............ :‬م‬ ‫‪ -‬ضغط الدم‪ ............ / ............ :‬ملم زئبق‬ ‫‪ -‬نبض القلب‪ ............ :‬نبضة‪/‬دقيقة‬ ‫‪ -‬معدل التنفس‪ ............ :‬نفس‪/‬دقيقة‬ ‫‪ -‬نسبة األوكسجني‪% ............ :‬‬

‫🔹 الشكوى الرئيسية ‪ /‬سبب القدوم‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫🔹 الفحص الرسيري األولي‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫🔹 اإلجراءات الفورية املتخذة‪:‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ تصوير باألشعة‬ ‫☐ تخطيط قلب‬ ‫☐ تزويد باألوكسجني ☐ حقن دوائي‬

‫🔹 التوجيه‪:‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ خروج بعد إسعاف‬ ‫☐ تحويل إلى تخصص آخر‬ ‫☐ استشفاء باملصلحة‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم الطبيب أو القابلة‪..................................................... :‬‬

‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬