استمارة التصريح برقم الحساب البنكي أو البريدي للمؤمن له لدى

استمارة من صفحة واحدة بعنوان «استمارة التصريح برقم الحساب البنكي أو البريدي للمؤمن له لدى»، وتتناول في نصها شهادة طبية أولية أو تمديدية مرتبطة بالمرض ذي الطابع المهني. تتضمن الوثيقة بيانات وكالة الضمان الاجتماعي ومركز الدفع، مع توضيح أن الشهادة تُحرَّر من ثلاث نسخ: تُسلَّم نسختان إلى الصندوق، وتُوجَّه إحداهما إلى مصلحة الوقاية، بينما تُقدَّم النسخة الثالثة إلى المعني بالأمر. تحتوي الاستمارة على خانات يملؤها الطبيب، تشمل الاسم والرتبة والاختصاص، وتأكيد فحص المؤمن له، وتاريخ ومكان الميلاد، ورقم التسجيل، والجهة التي يشغّل لديها، وهوية صاحب العمل أو طبيعته الاجتماعية، إضافة إلى صفة العامل أو رتبته وطبيعة العمل الذي كان يمارسه عند التعرّض للخطر. كما تسجل الملاحظات الطبية المتعلقة بالحالة الصحية، وما إذا كانت تقتضي التوقف عن العمل لمدة محددة بالأيام، أو تمثل عجزاً دائماً يقدّر بنسبة مئوية. وتتضمن مساحة لتحرير الوثيقة، وختم الطبيب وتوقيعه، مع تعليمات بوضع علامة في الخانة المناسبة وتقديم كل الإشعارات المفيدة حول المرض وأعراضه، وذكر مدة المرض عند الإمكان، وبيان ما إذا كان يؤدي إلى عجز عن العمل. تناسب هذه الوثيقة ملفات التصريح بالمرض المهني ومتابعة الوضعية الصحية والمهنية للمؤمن له.

• 1استمارة التصريح برقم الحساب البنكي أو البريدي للمؤمن له لدى