استمارة تقييم الإعاقة البدنية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬ ‫استمارة تقييم اإلعاقة البدنية‬

‫🔹 بيانات املعين‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات الفحص الطيب‪:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الفحص‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬سبب اإلعاقة‪:‬‬ ‫☐ حادث ☐ مرض مزمن ☐ تشوه خلقي ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية اإلعاقة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬نوع اإلعاقة‪:‬‬ ‫☐ حركية ☐ برت ☐ شلل ☐ تشوه عضوي ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬موضع اإلعاقة‪:‬‬ ‫☐ الطرف العلوي ☐ الطرف السفلي ☐ العمود الفقري ☐ متعددة ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫🔹 التقييم الطيب‪:‬‬ ‫‪ -‬نسبة العجز الجسدي املقّد رة‪% ...................... :‬‬ ‫‪ -‬مدى تأثري اإلعاقة على القدرة الوظيفية‪:‬‬ ‫☐ إعاقة خفيفة ☐ متوسطة ☐ شديدة ☐ كلية‬ ‫‪ -‬الحاجة إلى وسائل مساعدة‪:‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ ال ☐ نعم → ☐ كريس متحرك ☐ عكاز ☐ طرف اصطناعي‬

‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫🔹 القرار الطيب‪:‬‬ ‫☐ مؤهل للحصول على بطاقة معاق‬ ‫☐ مؤهل إلعادة التأهيل أو التوجيه املهين‬ ‫☐ يحتاج إلى متابعة طبية دورية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم الطبيب ‪ /‬اللجنة‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬