استمارة متابعة الحمل الأسبوعية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬ ‫استمارة متابعة الحمل األسبوعية‬

‫رقم امللف الطيب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ أول زيارة‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫🔹 بيانات الحامل‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة الضمان االجتماعي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد األحمال السابقة‪ ☐ 2 ☐ 1 ☐ 0 ☐ :‬أكرث‬ ‫‪ -‬عدد الوالدات السابقة‪ ☐ 2 ☐ 1 ☐ 0 ☐ :‬أكرث‬ ‫‪ -‬نوع الحمل الحالي‪ ☐ :‬طبيعي ☐ عالي الخطورة ☐ توأمي ☐ أخرى‪.................. :‬‬

‫‪---‬‬

‫‪ 🔍 ###‬جدول املتابعة األسبوعية‬

‫| األسبوع | التاريخ | الوزن (كلغ) | ضغط الدم | نبض الجنني | وذمات | مالحظات طبية ‪ /‬توصيات |‬ ‫|‪|--------------------------|--------|-------------|-----------|-------------|---------|---------‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬

‫‪---‬‬

‫🔹 فحوصات إضافية مطلوبة‪:‬‬ ‫☐ أخرى‪.................. :‬‬ ‫☐ مراقبة سكر الدم‬ ‫☐ إيكوغرافيا‬ ‫☐ تحليل دم ☐ تحليل بول‬

‫🔹 موعد الفحص القادم‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 توقيع القابلة ‪ /‬الطبيب‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 الختم الرسمي للمؤسسة الصحية‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬