استمارة متابعة مريض بالسكري

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬ ‫استمارة متابعة مريض بالسكري‬

‫🔹 بيانات املريض‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات الفحص الطيب‪:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الفحص‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬نوع السكري‪ ☐ :‬النوع ‪ ☐ 1‬النوع ‪ ☐ 2‬سكري حملي ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬مدة اإلصابة‪ ...................... :‬سنة‬ ‫الطول‪ ...................... :‬سم‬ ‫‪ -‬الوزن‪ ...................... :‬كغ‬ ‫النبض‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬ضغط الدم‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬نسبة السكر في الدم (صائم)‪ ...................... :‬ملغ‪/‬دسل‬ ‫‪ -‬نسبة ‪( HbA1c‬إن ُو جدت)‪% ...................... :‬‬ ‫☐ أخرى‬ ‫‪ -‬وجود مضاعفات‪ ☐ :‬ال ☐ نعم → ☐ قلب ☐ كلى ☐ أعصاب ☐ عني‬

‫🔹 العالج الحالي‪:‬‬ ‫☐ حمية غذائية فقط‬ ‫☐ أدوية فموية‬ ‫☐ أنسولني‬ ‫☐ مزيج من العالجات‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 نمط الحياة‪:‬‬ ‫☐ يمارس نشاًط ا بدنًي ا منتظًم ا‬ ‫☐ يتبع نظاًم ا غذائًي ا مناسًبا‬ ‫☐ مدخن ☐ نعم ☐ ال‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 توصيات الطبيب‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫إمضاء الطبيب‬