تصريح بكفالة صحية عائلية
تصريح بكفالة صحية عائلية هو نموذج عربي بصيغة التزام وإقرار يُستخدم لتوثيق تعهّد أحد أفراد الأسرة بتحمّل مسؤولية الرعاية الصحية لقريب له. يتضمن النموذج بيانات المصرّح، ومنها الاسم، وتاريخ الازدياد، ورقم بطاقة التعريف الوطنية، والعنوان، مع الإقرار بكامل الأهلية والقوى العقلية والجسدية. كما يشتمل على بيانات الشخص المكفول، بما في ذلك الاسم، ورقم بطاقة التعريف الوطنية، ومحل السكن. يوضح التصريح أن الكفيل هو المسؤول الوحيد عن رعاية المكفول على المستوى الصحي، بما يشمل اقتناء الأدوية والتنقل بين المصحات والمستوصفات قصد العلاج. ويتضمن كذلك بنداً يؤكد أن الالتزام بالكفالة تام وصحيح، مع تحمّل المسؤوليات القانونية الناتجة عنه، إضافة إلى خانة مكان التحرير وخانة الإمضاء. يناسب النموذج أفراد الأسرة الراغبين في تقديم إقرار مكتوب بشأن التكفّل بالرعاية الصحية لقريب، ويمكن تعبئة الخانات المخصصة للبيانات الشخصية والسكن ومكان التحرير والتوقيع.
idara
الرافع
…العقلية والجسدية بأن ابين …………… ،.الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم ............... : والساكن بـ ………… ،.هو الكفيل واملسؤول الوحيد عن رعاييت على املستوى الصحي…
