تصريح شرفي بالبطالة المؤقتة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫املديرية ‪ /‬املؤسسة املعنية‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح رشفي بالبطالة املؤقتة‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪– ..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪– ..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**أّرص ح رشفًي ا بما يلي‪**:‬‬ ‫أنين في حالة بطالة مؤقتة منذ تاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫وذلك بسبب‪:‬‬ ‫☐ انتهاء عقد العمل‬ ‫☐ تعليق النشاط املهين‬ ‫☐ عطلة غري مدفوعة‬ ‫☐ توقف مؤقت عن اإلدماج املهين‬ ‫☐ أسباب صحية أو اجتماعية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫☐ أّرص ح أنين ال أزاول أي نشاط مهين آخر إلى غاية تاريخ هذا الترصيح‬ ‫☐ ألزتم بإعالم الجهات املختصة في حال استئناف النشاط أو تغيري وضعييت املهنية‬

‫**هذا الترصيح ُيقَّد م ألغراض إدارية فقط‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية عن صحة املعلومات الواردة فيه‪**.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬