تقرير حول وضعية طفل متخلى عنه

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التضامن الوطين واألرسة وقضايا املرأة‬ ‫املديرية الوالئية للنشاط االجتماعي‬ ‫تقرير حول وضعية طفل متخلى عنه‬

‫🔹 رقم التقرير‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ اإلنجاز‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 اسم العون االجتماعي املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 الصفة‪ ☐ :‬عون بلدي ☐ ممثل جمعية ☐ مكلف قضائي ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫**معلومات الطفل‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل (إن وجد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬الحالة القانونية‪ ☐ :‬مجهول النسب ☐ يتيم ☐ متخلى عنه ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬مكان العثور عليه ‪ /‬اإلبالغ عنه‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلشعار أو اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الجهة املبلغة‪ ☐ :‬مواطن ☐ مؤسسة صحية ☐ مصالح األمن ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫**الوضعية الصحية والنفسية‪**:‬‬

‫‪ -‬الحالة الصحية العامة‪ ☐ :‬سليمة ☐ مريضة ☐ معاقة ☐ تحتاج متابعة‬ ‫‪ -‬الحالة النفسية‪ ☐ :‬مستقرة ☐ مضطربة ☐ غري محددة‬ ‫‪ -‬هل يتلقى متابعة طبية أو نفسية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل توجد عالمات إهمال أو سوء معاملة؟ ☐ نعم ☐ ال ☐ غري مؤكدة‬ ‫‪ -‬مالحظات إضافية‪..................................................................................... :‬‬

‫**الوضعية االجتماعية واإلدارية‪**:‬‬

‫‪ -‬هل تم تسجيل الطفل في الحالة املدنية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫اسم‬ ‫‪ -‬هل تم إيداعه في مركز استقبال؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫املركز‪..................................................... :‬‬ ‫☐ كفالة‬ ‫☐ حضانة‬ ‫نوعها‪ ☐ :‬حماية‬ ‫‪ -‬هل توجد إجراءات قضائية جارية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تم تعيني ولي مؤقت أو مكلف بالرعاية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫االسم‪..................................................... :‬‬

‫**خالصة وتوصيات‪**:‬‬

‫☐ إدراج الطفل ضمن برنامج الحماية الفورية‬ ‫☐ تحويله إلى مركز متخصص‬ ‫☐ تعيني ولي مؤقت أو أرسة حاضنة‬ ‫☐ متابعة طبية ونفسية دورية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم العون االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬