استمارة طلب فتح مؤسسة مصغرة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العمل والتشغيل والضمان االجتماعي‬ ‫الوكالة الوطنية لدعم وتنمية املقاوالتية (‪CNAC / ANGEM / )ANADE‬‬

‫استمارة طلب فتح مؤسسة مصغرة‬

‫رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪– ..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪– ..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل‬ ‫‪ -‬املستوى الدرايس‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوضعية املهنية الحالية‪ ☐ :‬بطال ☐ عامل ☐ طالب ☐ أخرى‪......................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات املرشوع املقرتح‪**:‬‬ ‫‪ -‬عنوان املرشوع‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬القطاع‪ ☐ :‬صناعي ☐ خدماتي ☐ فالحي ☐ حرفي ☐ رقمي ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬النشاط الرئييس‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬مكان إنجاز املرشوع‪– ..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪– ..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد مناصب الشغل املتوقع إنشاؤها‪......................... :‬‬ ‫‪ -‬هل سبق لك االستفادة من دعم مماثل؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫☐ إذا نعم‪ ،‬يرجى تحديد الربنامج والسنة‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬التمويل املطلوب‪**:‬‬ ‫☐ تمويل ذاتي‬ ‫☐ تمويل عن طريق الوكالة (‪)ANADE / CNAC / ANGEM‬‬ ‫☐ تمويل بنكي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ شهادة مدرسية أو مؤهل مهين‬

‫☐ بطاقة طالب عمل (من وكالة التشغيل)‬ ‫☐ دراسة أولية للمرشوع (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الترصيح‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنين أتحمل كامل املسؤولية القانونية عن صحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب دراسة طليب من طرف الجهات‬ ‫املختصة لفتح مؤسسة مصغرة وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬