تصريح بالوصاية أو الكفالة على قاصر مقيم بالخارج

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح بالوصاية أو الكفالة على قارص مقيم بالخارج‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬و‪.‬ق ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫أنا املّرص ح(ة) املوقع(ة) أدناه‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر أو بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل القنصلي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ولي رشعي ☐ ويص قانوني ☐ كافل ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**أّرص ح رشفًي ا بما يلي‪**:‬‬ ‫أنين أتحمل مسؤولية الوصاية أو الكفالة القانونية على القارص التالي‪:‬‬

‫**معلومات القارص‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪ ☐ :‬جزائرية ☐ مزدوجة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر أو بطاقة التعريف (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬صلة القرابة أو العالقة القانونية‪ ☐ :‬ابن‪/‬ابنة ☐ قريب ☐ مكفول ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**الغرض من الترصيح‪**:‬‬ ‫☐ التسجيل القنصلي للقارص‬ ‫☐ إصدار وثائق سفر أو هوية‬ ‫☐ التسجيل الدرايس أو الصحي‬ ‫☐ التنقل أو اإلقامة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من وثيقة إثبات الوصاية أو الكفالة (حكم قضائي‪ ،‬عقد كفالة‪ ،‬إلخ)‬ ‫☐ نسخة من بطاقة هوية أو جواز سفر القارص‬ ‫☐ نسخة من بطاقة هوية أو جواز سفر املّرص ح‬ ‫☐ إثبات اإلقامة بالخارج‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنين أتحمل كامل املسؤولية القانونية واإلدارية تجاه القارص املذكور‪ ،‬وألزتم باستخدام هذا الترصيح في‬ ‫اإلطار القانوني فقط‪ ،‬وتقديم أي وثائق إضافية تطلبها املصالح القنصلية أو السلطات الجزائرية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املّرص ح‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم القنصلية‬